Анкета

Основные установленные диагнозы (гипертония, диабет, ИБС, болезни щитовидной железы, ЖКТ, почек, суставов, депрессия и т.д.):

Принимаемые в данный момент лекарственные препараты (Название, дозировка, частота приема):

Принимаете ли Вы БАДы, витамины, травяные сборы? (Какие, дозировка, цель приема):

Объемы рук по отдельности, объем груди, объем около пупка и самой выступающей части талии (чуть ниже пупка), объем бедер по отдельности и объем таза.

Типичный режим питания (сколько раз в день едите? Перекусываете? Поздние ужины?):
Вкусовые предпочтения:
Что любите больше всего (блюда, продукты):
Что едите чаще всего (основные продукты/блюда в рационе):
К чему относитесь нейтрально (можете есть, но без особого желания):
Что не переносите/не любите совсем (вкус, запах, консистенция):
Любимые напитки (кофе, чай, сок, газировка, вода и т.д.):
Сколько примерно чистой воды выпиваете в день?

Опишите Вашу текущую физическую активность:
Работа (сидячая/на ногах/физическая):
Ежедневная ходьба (примерно сколько шагов/минут):
Тренировки (вид: ходьба, бег, зал, плавание, йога и т.д.; частота: раз в неделю; длительность: мин):
Домашние упражнения (что делаете? как часто?):
Активный отдых (прогулки, походы, танцы и т.д.):
Есть ли у Вас возможность и желание добавить физическую активность?
Если "Да", то что Вам было бы интересно/доступно?
Есть ли ограничения по здоровью для физических нагрузок? (Если да, укажите какие)

Каковы Ваши ГЛАВНЫЕ цели в работе с врачом/диетологом?
(Примеры: снизить риски осложнений (диабета, гипертонии), улучшить показатели крови (сахар, холестерин), уменьшить боли в суставах/спине, повысить энергию, нормализовать сон/пищеварение, улучшить самочувствие в целом).

Есть ли у Вас конкретная цель по весу? Какой вес Вы считаете для себя комфортным/здоровым?
Чему Вы хотели бы научиться в процессе?
(Примеры: планировать здоровое меню, выбирать полезные продукты, контролировать порции, справляться с эмоциональным перееданием, готовить здоровые блюда, правильно тренироваться дома).
На какой срок Вы ориентируетесь для достижения основных целей?
Что для Вас самое сложное в контроле веса/питания?

История колебаний веса (Был ли вес стабилен? Максимальный/минимальный вес за последние 5-10 лет? Что провоцировало набор/снижение?):
Курение: Да ( cсколько сигарет/день)
Бросил(а) (когда? )
Употребление алкоголя (вид, частота, количество):
Стрессовый фон (уровень стресса в жизни, как с ним справляетесь?):
Сон (продолжительность, качество - засыпание, пробуждения, чувствуете ли себя отдохнувшим?):
Что еще важно знать врачу о Вашем здоровье или образе жизни?